药品采购“两票制”正在各地加快落地。除早已实施改革的省份如福建、安徽等地外，四川省和湖南省近日也先后出台了“两票制”方案。《经济参考报》记者在多地采访中了解到，“两票制”能够减轻药品流通的中间环节，提高药企的集中程度，降低药品价格，并且有利于加强药品监管。不过，破解药品销售乱象、挤出药价虚高水分仍任重道远，需要多方监管以确保政策成效，并结合医药卫生体制改革的组合拳共同实施。
药品生产经营企业迎转型契机
“两票制”是指药品从生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票。今年年初公布的《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）的通知》（以下简称《通知》）中明确，公立医疗机构药品采购中要逐步实行“两票制”，鼓励其他医疗机构推行“两票制”，综合医改试点省和公立医院改革试点城市的公立医疗机构要率先执行“两票制”，鼓励其他地区推行“两票制”，争取2018年在全国推开。
药价虚高问题由来已久，是当前改革必须要解决的一个问题，也是老百姓的强烈呼声。而“两票制”是药品领域一项重要改革举措，其目的是减少药品流通环节，使中间加价透明化，进一步推动降低药品虚高价格，减轻群众用药负担。
继上海、辽宁、宁夏等省市“两票制”落地后，近日四川省和湖南省也先后出台了“两票制”实施方案。据记者了解，目前在全国范围内，医改试点省份如福建、重庆、安徽、陕西、青海等早已正式出台“两票制”的具体办法，并陆续开始实施，其他省市目前仍在规则制定过程中。从目前各省市已经公布的“两票制”正式文件或征求意见稿的情况来看，由于国家关于“两票制”的政策方向已较为明确，各省市的政策尺度并不大，做法与国家规定基本保持一致，个别省市（如重庆）在视同生产企业的界定上适当放宽。
公立医疗机构药品采购实行“两票制”是深化医药卫生体制改革、促进医药产业健康发展的重大举措，是一项利民利企业的改革政策。安徽是最早执行“两票制”的省份之一，针对这一政策，安徽省医药行业协会、药品生产经营企业、医疗机构都举行了多次研讨会，药企普遍认为，“两票制”是“抓住了药价虚高的关键”；把一些过去挂靠、走票的企业从中济掉，“才能让市场真正的干净”；让药品流通过程规范，环节压缩，费用降低，“才能让百姓真正得到实惠”。
湖南省医改办专职副主任、省卫生计生委体改处处长王湘生在接受记者采访时也表示，“两票制”有利于规范流通秩序，提高流通效率，降低药品的虚高价格。有利于净化流通环节，治理药品流通领域的乱象，依法打击非法挂靠、商业贿赂、偷税漏税等违法行为。
“两票制”的实施给药品生产和经营企业带来了较大的挑战，也是转型经营的契机。业内人士认为，“两票制”引导企业兼并重组，政策敏锐的企业能够做大做强；在集中度的提升方面，对于生产企业来说可能并不会太明显，但必然会大大提升经营配送企业的集中度。记者在采访中了解到，“两票制”的落地将促进医疗行业的提档升级，有远见的厂商已在提前应对。如九州通、人福医药、国药控股等大型医疗公司视“两票制”为发展机遇，即使是农村、偏远地区，已超前布局、抢占份额。
“随着‘两票制’试点的不断扩大，改革的持续深入，药企必须积极主动作为，再也不能依靠传统的药品贸易模式了。”一位四川药企销售部门负责人告诉记者，“两票制”引发了药品流通企业的剧烈震荡。很多医药公司开始兼并重组，有的甚至已经转型另寻出路。武汉市中心医院副院长杨国良告诉记者，预计“两票制”推行后，目前医院的50多家药品配送商将迎来“洗牌”。小公司未来将难以生存，大公司将愈来愈强。
此外，“两票制”提高药企的集中度，将更加有利于药品监管。“盯住几个大的药企，就抓住了监管的‘牛鼻子’，不像以前多小散乱的格局，更加有利于监管。”四川省卫生计生委药物政策与基本药物制度处处长邹礴说，两票制将在当前药品领域刮起一股清风，以往的层层加价、医生回扣等行业潜规则将被打破，让群众受益、医生清白、监管更有效，形成多赢的格局。
对医院而言，“两票制”使得医院药品采购将直接面对为数不多、具备强大药品配送能力的大型医药流通企业，这将使医院降低药品管理难度，节省药品采购和管理成本，提高医药物流延伸运行管理的效率，有利于医院综合管理水平的提升。
挤出药价水分仍任重道远
不过，若仅仅依靠“两票制”实现破解销售乱象、治理药价虚高、挤出药价水分的目标依然任重道远。广东省卫计委一位负责人表示，随着“两票制”的实施，药企营销策略也一定会随之调整，中间环节减少后，部分生产企业将选择底价高开或佣金招商模式，采用加价环节上移的办法，从而预留出“以药养医”的费用，需要多方监管以确保“两票制”的成效。
一名大型药企负责人告诉记者，他从20世纪80年代起就开始进入药品经营行业，1996年左右，医生的处方费大概是药品价格的5%到10%，现在大概是20%到30%。之所以要开很多票，就是要掩盖医生贿赂。上市大药企的财务都要通过会计师事务所审核的，但是医生收回扣时不会给企业开任何财务凭证，所以要通过药品代理公司、流通企业多开票，这样就能把这部分钱变成企业的合法成本了。这位负责人说，医改之后，对公立医院的补偿没跟上，医生的待遇很低，已经将药品回扣视为必要收入之一，回扣也越来越高。“两票制”实行以后，医生的处方费需求并没有因此消失，因此各家企业都在选择变通办法。如药品生产企业收编一部分药代人员，用人员工资的形式把临床回扣开出去，或者举行一些会议，把回扣的钱开在这些咨询公司的费用里。
有业内人士告诉记者，某药企就在“两票制”落地之后，一口气成立了十来个文化、广告、中介代理等公司，用以“洗钱”。他们担忧“两票制”带来三种后果：一是高毛利的品规可以占领市场、继续生产；二是一部分毛利很薄的品规从市场上消失；三是敢于偷税漏税的药品企业能存活下来。
值得注意的是，福建省的“两票制”落地之后，多个药品出现抬高出厂价的现象，销往福建和“非两票制”省份出厂价差最高近6倍。有业内人士称，这是因为医生的处方权决定着药品的销量，生产企业为了获得竞争优势，必须在招标中通过高定价给医生预留回扣。为了给医生提供回扣，必须洗出用于药品回扣的现金，而洗出现金的方式有两种：一是“高开模式”，药品从出厂到医院只需两票甚至一票，用于回扣的现金由生产企业洗出来，目前65%的品种已经采用了这种方式；二是“低开模式”，药品从出厂到医院需要三票甚至四票，用于回扣的现金由流通企业洗出来，35%的品种仍在采用这种方式。
武汉一家中小型医疗设备生产公司中南地区销售经理甚至提出，“两票制”不过是将税负由经销商转嫁给生产商，使得生产商成本升高，并不能解决药品竞争市场无序、药价不透明的症结。武汉市第四医院药学部副主任刘正说，四医院3月1日起实行药品带量采购，推行“两票制”。“两票制”的确降低了中间流通环节的加价和还款成本，然而也导致药品供应覆盖面不全，生产商响应不积极或者一些药品缺货现象。
多措施“齐头并进”破解销售乱象
“下猛药”还要看疗效。业内人士普遍认为，“两票制”还需要在各省不断落地的过程中逐步完善，逐步细化，并结合医药卫生体制改革的组合拳共同实施。
广东省卫计委相关负责人对记者表示，“两票制”的有效实施能实现优化购销秩序，并通过整顿购销秩序降低配送成本，在一定程度上治理商业贿赂行为。不过，目前就医成本是由多方面因素决定的，仅寄希望于“两票制”的实施来促使其明显降低并不现实，而目前部分药品回扣空间大、医疗行业仍存腐败现象也是有多方面成因的，除了积极推进“两票制”，新医改的其他有效措施也要齐头并进，多管齐下，才能取得实效。
“企业不怕严，就怕不公平、越老实越守法的越倒霉。”多家药企负责人表示，制定公平的市场规则，公开透明竞争是政府应该履行的责任。也有人认为，可以效仿发达国家的模式让医生的回扣变成透明模式，如美国的执业医师开仿制药也是有临床处方费的，但是这个回扣点所有药企必须一样，一旦有企业逾规，就是商业贿赂，必须受到法律制裁。同时，药品企业认为，医生的处方权不能再是“法外之地”，必须对为了拿高额回扣临床不合理用药、乱开大处方的医生予以严惩。
此外，有药品企业建议应尽快解决公立医院压款、回款迟滞的老问题。如借鉴浙江省在推行“两票制”时的经验，巧妙地将“两票制”转变成“一票制”，即药品生产企业分别开两张票，一张票到医院，一张配送票到流通企业。而当地政府设立了类似“支付宝”的银行中间账户，由银行垫资给药企回款，医院再把钱还给银行，如果延迟就会发生利息，药企得以迅速回款。
有专家认为，“两票制”应结合医药卫生体制改革的组合拳共同实施，如药品集中采购、药品支付标准、药品价格信息追溯和公立医院综合改革等，最终净化流通环境，进一步引导中国现代药品流通体系的形成。
武汉市中心医院副院长杨国良告诉记者，“两票制”落地过程中，为了政策可持续发展，“三医联动”还需加大力度，尤其医保改革还需加快。目前囿于回款周期、总额控制以收定支等因素，医院面临相当大的压力。国家有关医保支付制度的顶层设计已相当完善，期待地方执行能加快步伐。邹礴认为，“两票制”落地还需要加强多部门的合作，建立部门联动机制，同时细化相关行业的标准，尤其是根据各省省情制定细化措施，在保障药品及时供应的前提下，细化落实，有序推进。（本文由记者李唐宁、鲍晓菁、帅才、董小红、罗鑫、肖思思、毛伟豪采写）
