烧伤、器官摘除均遭拒赔 法院发司法建议

交通事故脾脏摘除，意外烧伤面积达25%，虽投保意外伤害险却遭保险公司拒赔。朝阳法院15日表示，目前适用的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（以下简称《比例表》），14年未修订已严重滞后，从一份指导性规范演变为保险公司拒赔、约束金融消费者权利的手段。

日前，朝阳法院向中国保险监督管理委员会发出司法建议，建议其起草制定新的《比例表》或对现行标准进行大幅修订。

摘脾、烧伤居然不在理赔范围

2011年9月，郝先生在中国人寿保险股份有限公司北京市分公司为自己投了一份意外伤害险，保金10万元。2个月后，郝先生因交通事故被撞伤，脾脏摘除，经鉴定构成八级伤残。但当他向保险公司提出理赔时却遭拒绝。郝先生起诉到法院，要求按《比例表》四级的理赔比例30%给付3万元理赔款。

与之类似，2009年9月，同样投保的李先生“乙炔火焰烧伤面、颈、躯干、双上肢、右下肢”，烧伤面积诊断为25%，Ⅷ级伤残。李先生索赔同样被拒。保险公司以其因意外事故导致烧伤不属于“意外伤残”之规定拒绝赔付，应根据《比例表》的规定，按意外伤害保险金额给付比例给付残疾保险金，但李先生未达到赔付标准。李先生起诉到法院，要求保险公司支付保险赔偿金20万元。

上述两起案件，经法官多次调解，保险公司才同意通融理赔，分别给付郝先生9000元、李先生13万元。

老标准成保险公司拒赔依据

法官介绍，郝先生、李先生算是幸运的，保险公司是否接受调解同意赔付，往往要“碰运气”。据统计，近3年朝阳法院审理的此类案件中，约七成案件因保险公司不接受调解而被驳回，其中四成以上的原告都会提起上诉。

朝阳法院调研发现，被投保人所受损害是否属于理赔范围是此类案件的最大争议，保险公司均以原告残疾程度不符合保险合同所附《比例表》为由拒赔。

据了解，《比例表》是中国人民银行于1998年制定的，保监会成立后发布了《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》，明确各保险公司报备的险种条款与新签单业务条款中对残疾程度的定义及保险金给付比例仍按《比例表》执行。《比例表》关于残疾等级、残疾程度分为7级34项，主要集中于肢体残疾。

法院调研认为，相对于现代职业风险及活动意外危险的增加，《比例表》14年未作修订，内容滞后，且其中关于最高给付比例的规定也过于原则。像器官摘除、皮肤烧伤，甚至连骨折后造成部分活动功能受限致残等都不在《比例表》之列。

《比例表》已成为保险公司拒绝赔偿、约束金融消费者权利的手段。

法院建议尽快修订旧标准

近日，朝阳法院向保监会发出司法建议，建议其尽快制定新的《比例表》，或对之前标准进行大幅修订，对赔付标准和赔付比例进行明确。

在新的《比例表》出台之前，建议保监会加强引导，对被保险人的人身残疾不属于保险合同规定的责任免除范围的，应按照与《比例表》伤残程度最相近的一项进行理赔。此外，法院还建议保监会全面检查类似案例，督促保险公司对被保险人进行合理理赔。